Doświadczalna analiza

Skrzynka Skinnera to część aparatu badawczego wykorzystywana przez psychologów w doświadczalnej analizie zachowania zwierząt. Nazwa wzięła się od nazwiska B.F. Skinnera, jednego z pierwszych beha- wiorystów. Jednak jego znakomity intelekt zdawał się czasami sprzęgnięty z naiwnym przeświadczeniem, że całe ludzkie postępowanie można by rozumieć jako zachowanie warunkowane i wynik procesu uczenia za pomocą kija i marchewki, kary i nagrody. Fakt, że nawet ten najbardziej „idealistyczny” behawiorysta mógł wierzyć, iż bawienie się ze szczurami w skrzynce Skinnera kształtuje późniejsze ludzkie zachowanie, może się dziś wydawać dziwaczny. Jednak nakreślona przez Marlatta, bardzo sugestywna scenka rozgrywająca się na trawniku szpitala kalifornijskiego w latach sześćdziesiątych, wiele nam mówi o ówczesnych realiach i zaufaniu do behawioralnych rozwiązań ludzkich problemów. Po przedstawieniu głównych wydarzeń z dziejów batalii o „powrót do normalnego picia” w dalszej części swego przeglądu Marlatt nakreślił własną interpretację motywacji, jakie legły u podstaw tej dysputy. Mówiąc w skrócie, doszedł do wniosku, że Sobellowie i inni badacze wierzący w możliwość powrotu do towarzyskiego picia faktycznie mieli rację i stanowili oświeconą awangardę rewolucyjnego ruchu naukowego. Ci, którzy się im sprzeciwiali, w rzeczywistości byli w błędzie, stanowiąc grupę reakcjonistów obwarowanych przestarzałymi uprzedzeniami.

Psychologowie złapani w skrzynkę Skinnera

W 1983 roku Alan Marlatt, psycholog i badacz problemów alkoholowych cieszący się sporym uznaniem, opublikował w „American Psychologist”, czasopiśmie Amerykańskiego Stowarzyszenia Psychologicznego [American Psychological Association], komentarz w sprawie sporu dotyczącego picia kontrolowanego. Marlatt twierdził, że podjętą przez Sobellów próbę skłonienia alkoholików do powrotu do normalnego picia można po części wytłumaczyć w kontekście bezgranicznego zaufania do terapii behawioralnej, która przez pewien czas wywierała wpływ na amerykańskich psychologów. Marlatt ilustruje atmosferę tego okresu następującą anegdotą:
Pamiętam wyraźnie pewien incydent, jaki się zdarzył podczas mojego stażu klinicznego w 1968 roku. Kilkoro z nas zaproszono do zapoznania się z nowym programem leczenia alkoholizmu metodą behawioralną w bliźniaczym szpitalu stanowym w okręgu Mendocina. Po przybyciu do Stanowego Szpitala Mendocina ze zdziwieniem odkryłem, że pacjenci z oddziału alkoholowego siedzą na trawniku przed szpitalem… każdy z własną skrzynką Skinnera, najwyraźniej kształtując zachowanie szczurów przez naciskanie dźwigni, skąd wypada nagroda w postaci jedzenia. Dyrektor programu, behawioralny idealista, powiedział mi później, że próbował nauczyć swoich pacjentów podstaw warunkowania instrumentalnego, tak aby mogli stosować je do siebie po opuszczeniu szpitala.

Komisja

W rzeczywistości obiektywny przegląd dowodów wystarczająco potwierdza wnioski komisji Dickensa. Po rozwianiu się dymów bitewnych widać, że Sobellowie oraz Pen- dery i jej koledzy przedstawiali fakty z jednakową uczciwością. Wyciągnęli jednak różne wnioski z tego samego materiału, ponieważ oceniali go w odmienny sposób. Sobellowie po większej części zadowolili się stosunkowo abstrakcyjnymi zestawieniami danych liczbowych. Pendery wyszła poza te liczby, badając, co one rzeczywiście mogłyby oznaczać w kategoriach ludzkich i klinicznych. Najsurowsza ocena pracy Sobellów dotyczyć może tylko tego, że ich metody oceny wyników z badań – choć profesjonalnie bez zarzutu – przypadkowo nie zdołały odkryć strukturalnej prawdy klinicznej. Pendery i jej kolegów można natomiast obwiniać za skoncentrowanie się wyłącznie na jednej grupie eksperymentalnej niezbadanie losu tych, którzy stanowili grupę kontrolną (dziesięcioletni wskaźnik śmiertelności wynosił 20 procent wśród badanych i 30 procent wśród osób, których nie poddano terapii). Na tej podstawie Pendery, Maltzman i West wykroczyli poza obiektywną krytykę, przypuszczając osobisty atak, który nikomu nie przyniósł żadnego pożytku.

Odparcie zarzutów fałszerstwa

W sposób nieunikniony artykuł Pendery oznaczał, że pracodawcy Sobellów powinni wszcząć oficjalne śledztwo w celu zbadania zarzutów, jakie postawiono. Tymczasem Sobellowie przeprowadzili się z Kalifornii do Kanady i objęli posadę w Fundacji Badań nad Uzależnieniami (ARF) w Ontario. Na prośbę Sobellów ARF zwołała komisję śledczą pod przewodnictwem dr Bernarda Dickensa, profesora prawa na Uniwersytecie w Toronto. Komisja ta pracowała szybko i już w listopadzie 1982 roku przedstawiła swój raport. Jej odkrycia brzmiały jednoznacznie: „Komisja nie znajduje żadnego uzasadnionego powodu, by wątpić w naukową czy osobistą uczciwość dra Marka Sobella i dr Lindy Sobell”. Sobellowie zostali oczyszczeni również ze wszystkich zarzutów przez grupę śledczą powołaną później przez Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia [American National Institute of Health], który częściowo finansował ich badania. Biorąc pod uwagę te wyraźnie obciążające fakty przedstawione przez Pendery i jej kolegów w artykule krytycznym, to, że Sobellowie zostali oczyszczeni z zarzutów, z początku mogło się wydawać dziwne i być może wzbudziło podejrzenia wyciszania całej sprawy. Jak inaczej można by wytłumaczyć różnicę między odkryciami, o których pisali w swym raporcie Sobellowie, a faktami odkrytymi przez Pendery, jak tylko umyślnym wprowadzeniem w błąd?

Początkowo dobry wynik

Pendery i jej koledzy nie tylko sugerowali, że w przedłużonym okresie kontrolnym początkowo dobry wynik deklarowany przez So- bellów rozpadł się na kawałki: twierdzili także, że Sobellowie pominęli w swym sprawozdaniu niepomyślne rezultaty, które nastąpiły w ciągu początkowych dwu lat. O ile faktycznie tak było, siła oskarżeń była druzgocąca. Posmak prawdziwego losu tych pacjentów, który jakoby mieli odkryć Pendery i jej koledzy, przedstawiono w tabelarycznym zestawieniu pobieżnie podsumowanych przypadków, które wyszczególniało kolejne pobyty w szpitalu w opisywanym przez Sobellów okresie kontrolnym. Oto dla zilustrowania informacja z tabeli dotyczącej tylko jednej z trzynastu osób biorących udział w eksperymencie, które ponownie trafiły do Stanowego Szpitala Pattona (klinicznej bazy badań Sobellów) „w ciągu mniej więcej jednego roku od zakończenia projektu badawczego”. Przyjęty ponownie do Patton po trzech miesiącach i dwudziestu dwóch dniach od zakończenia projektu, „zaleca się przyjęcie do szpitala na leczenie alkoholizmu – pacjent był tu poprzednio… sądzi, że zbliża się do delirium tremens, gdyż czuje, że traci orientację, ma omamy wzrokowe i widzi przedmioty przesuwające się po podłodze… dygocze na całym ciele.

Poszukiwanie archiwów

Artykuł w „Science” napisała trójka amerykańskich badaczy: Mary Pendery, Irving Maltzman i Jolyon West. Po przeprowadzeniu indywidualnych wywiadów i przeszukaniu archiwów, autorzy twierdzili, iż prześledzili dwudziestu osób biorących udział w eksperymencie w grupie terapii behawioralnej/kontrolowanego picia, którzy według sprawozdania Sobellów dobrze sobie radzili w ciągu następnych dwóch lat po zakończeniu leczenia. Rzeczowe dowody, które teraz opublikowano, zdawały się podważać kompetencje albo uczciwość Sobellów, albo obie te rzeczy naraz. Przegląd dowodów, włączając w to oficjalne sprawozdania i nowe wywiady, wskazuje, że większość badanych przyuczanych do kontrolowanego picia od samego początku nie potrafiła pić bezpiecznie. Większość była hospitalizowana z powodu alkoholizmu w ciągu roku od zakończenia projektu badawczego. Następnych dziesięć lat (okres trwający do 1981 roku) z życia dwudziestu badanych biorących pierwotnie udział w eksperymencie pokazuje, że tylko jedna osoba, która wyraźnie nie miała fizycznych objawów odstawiennych, piła dalej w sposób kontrolowany; osiem osób nadużywało alkoholu – regularnie lub sporadycznie – mimo powtarzających się szkodliwych następstw; sześć osób zaniechało prób picia w sposób kontrolowany
zostało abstynentami; cztery osoby zmarły z przyczyn związanych z alkoholem; a jedna, u której w rok po zwolnieniu z projektu badawczego stwierdzono kalectwo z powodu picia, przepadła bez wieści.

Rok 1982: rewolucja spotyka się z reakcją

Na początku lat osiemdziesiątych i w świetle szybko rozwijających się badań zaczęło się wydawać, że nie można już dłużej bronić konsensusu: „ani kropla nie może znów spaść na ich wargi”. W rozdziale tym przedstawiliśmy raport Daviesa i badania Sobellów jako punkt zwrotny w tej dziedzinie, choć wiele innych badań również można by interpretować jako prowadzące do tego samego wniosku. Gorączkowo dyskutowano o „zmianie paradygmatu” i „rewolucji naukowej”. Amerykański establishment zajmujący się leczeniem alkoholizmu wydawał się zatem nieustępliwy, upierając się, że alkoholicy nigdy nie będą mogli pić bezpiecznie. To, co zaczęło się jako naukowa debata w specjalistycznych czasopismach, przerodziło się nieoczekiwanie w publiczny spór pełen inwektyw. W lipcu 1982 roku Mark i Linda Sobellowie znaleźli się w bardzo przykrym położeniu z powodu opublikowania w „Science”, czołowym amerykańskim czasopiśmie naukowym, raportu, który sugerował, że prowadzone przez nich badania są z gruntu błędne. Tego lipcowego ranka spór przekroczył poziom choćby i najgorętszej dysputy akademickiej, przekształcając się w oskarżenia, które potencjalnie mogły zrujnować karierę naukową Sobellów.

Drobne artykuły

Sobellowie opublikowali swoje odkrycia w serii skrupulatnych drobiazgowych artykułów, kładąc raczej nacisk na obiektywizm niż umyślne wzbudzanie kontrowersji. W raporcie z 1976 roku, opierając się na rezultatach osiągniętych przez pacjentów w ciągu następnych dwóch lat, przedstawili wnioski, że badani, zachęcani do podjęcia próby realizacji celu kontrolowanego picia, po zrealizowaniu programu terapii behawioralnej, mają bardzo dużą szansę pomyślnego zrealizowania tego celu. Sobellowie pisali: Tylko badani leczeni według zasad IBT (Zindywidualizowanej Terapii Behawioralnej), której celem było kontrolowane picie, spożywali znaczące ilości alkoholu w sposób ograniczony, bezproblemowy w drugim roku przerwy i to właśnie oni mieli jednocześnie za sobą więcej abstynenckich dni niż osoby z pozostałych grup. Rezultaty tej specyficznej grupy eksperymentalnej rzeczywiście przedstawiały się dobrze zarówno w porównaniu do innych grup biorących udział w eksperymencie, jak i w kategoriach absolutnych. W ciągu sześciu miesięcy okresu kontrolnego grupa kontrolowanego picia (grupa IBT) „funkcjonowała dobrze” przez ponad 85 procent dni. Większość klinicystów potraktowałaby ten rezultat jako zdecydowanie pozytywny wynik w przypadku tego typu pijącego. Ponadto zasadnicze znaczenie miało to, że badania wykroczyły poza przypadkową obserwację kilku pacjentów ukierunkowanych na zachowanie abstynencji, którzy w trakcie eksperymentu postępowali jednak wbrew instrukcjom. Przeciwnie, w zamierzeniu badanie to miało wykazać, że większość alkoholików może odzyskać kontrolę nad piciem, jeśli stosowana terapia wyraźnie wspiera ten cel. Sobellowie nie sugerowali jednak, że terapia behawioralna stanowi panaceum albo oznacza powrót do normalnego picia, będącego priorytetowym celem w przypadku wszystkich osób pijących w sposób problemowy.

Lata siedemdziesiąte i normalne picie jako zamierzony cel leczenia

Wszystkim swoim pacjentom Davies mówił, że mają dążyć do abstynencji. Tych siedmiu, którzy odzyskali kontrolę nad piciem, dokonało tego bez pomocy profesjonalisty wspierającego osiągnięcie celu picia umiarkowanego. Następnym, oczywistym dla badaczy krokiem było sprawdzenie, co by się stało, gdyby zachęcać alkoholików do podjęcia próby powrotu do normalnego picia, poddając ich leczeniu, które miałoby wspierać tę intencję. Kilka prac tego typu opublikowano w Australii, jednak najbardziej śmiały eksperyment przeprowadziło w Kalifornii małżeństwo psychologów Mark i Linda Sobell. Poddali oni alkoholików typu gamma (wedle terminologii Jellinka) terapii, której celem była albo abstynencja albo kontrolowane picie. Osoby biorące udział w eksperymencie poddawano konwencjonalnej lub behawioralnej terapii, tak więc projekt badań polegał na przydzieleniu pacjentów do czterech grup tera-
peutycznych. Zawartość behawioralnego pakietu terapii, której celem było picie kontrolowane, była dość obszerna, obejmowała zapraszanie pacjentów na drinka do baru znajdującego się na terenie szpitala. Jeżeli osoby biorące udział w eksperymencie przekroczyły zalecany limit spożycia alkoholu i upijały się – stosowano elektrowstrząsy. Nie można sobie wyobrazić nic bardziej przeciwnego praktyce i teorii ówczesnych podejść konwencjonalnych. Gough i Kerr byliby przerażeni; z pewnością każdy, kto się podpisał pod powojennym konsensusem w sprawie uznania alkoholizmu za chorobę, uznałby postępowanie Sobellów za herezję.

Rok 1962: Dean Davies podważa konsensus

W 1962 roku, w dwa lata po ukazaniu się The Disease Concept of Alcoholism, dr D.L. Davies, dziekan Instytutu Psychiatrii w szpitalu Maudsley w Londynie, opublikował artykuł zatytułowany Normal Drinking in Recovered Alcoholics [Normalne picie u zdrowiejących alkoholików]. Przypominało to rzucenie bomby. Osoby zawodowo zajmujące się leczeniem alkoholizmu zmuszone były odnotować ten prosty fakt, że do wcześniejszej skromnej literatury na ten temat dodano siedem autentycznych przypadków powrotu do kontrolowanego picia. Pozycja zawodowa autora raportu i wyraźnie najwyższa jakość jego badań również musiały poruszyć audytorium. Mark Keller, redaktor naczelny „Quaterly Journal of Studies on Alcohol” [„Dziennika Badań nad Alkoholem. Kwartalnik”], amerykańskiego czasopisma, w którym ukazał się raport Daviesa, opisywał później swoją reakcję, kiedy artykuł trafił na jego biurko:
Spośród 93 pacjentów, którym postawiono wiarygodną diagnozę uzależnienia od alkoholu, leczonych w jednym z najlepszych na świecie szpitali psychiatrycznych – cieszącym się zasłużoną sławą Instytucie Maudsleya – siedmiu pacjentów wróciło do normalnego picia. Nie trwało to przez śmiesznie krótki okres 30 dni, ale minimum siedem lat, a czasem do jedenastu. Razultaty badań były równie głośne jak sama diagnoza i raport, a artykuł był sygnowany nazwiskiem dziekana Instytutu.

error: Content is protected !!